CÂNCER DE MAMA

O QUE É

Assim como os tumores de outras partes do corpo, o Câncer de Mama acontece quando, através de estímulos diversos, uma célula sofre dano em seu DNA e passa a se multiplicar de forma acelerada e desordenada, substituindo o tecido saudável. Tem a capacidade de invadir outros órgãos localmente ou a distância, através da circulação sanguínea ou linfática.

Não se trata de uma doença única. Varia de acordo com tipo (ductal, lobular, medular, etc), presença de receptores para hormônios e de hiperexpressão da proteína HER2. Além disso, cada vez mais novas descobertas moleculares sobre esta entidade são descobertas.

EPIDEMIOLOGIA

É considerado o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, perdendo somente para o câncer de pele não melanoma. A incidência é mais elevada (>80 casos/100.000) na maioria das regiões desenvolvidas e baixa (<40 casos/100.000) na maior parte das regiões em desenvolvimento. Tem-se observado tendência de aumento dos casos nestas últimas, fato atribuído ao envelhecimento da população, à urbanização, à mudanças no estilo de vida e também pelo maior acesso aos exames diagnósticos.

No Brasil, a incidência estimada para 2016 era de 57.960 casos novos. A incidência é maior nas capitais da região Sudeste (100,41casos/100.000) e menor nos estados da região Norte (19,38 casos/100.000), onde há predomínio do câncer de colo uterino.

Embora raro, o câncer de mama pode, sim, afetar os homens. Representam menos de 1% do total de casos.

A mortalidade por câncer de mama em alguns países desenvolvidos tem reduzido, em grande parte devido ao diagnóstico precoce e aos avanços no tratamento. Entretanto, ela continua alta nos países em desenvolvimento. No Brasil, representa a principal causa de mortalidade por câncer entre as mulheres.

FATORES DE RISCO

Vários fatores estão relacionados a um maior risco de desenvolver câncer de mama:

• idade;
• etnia (alguns grupos apresentam, com maior frequência, mutações genéticas que aumentam o risco de desenvolvimento da doença – BRCA 1 e BRCA 2);
• hiperplasia típica da mama;
• história familiar positiva, principalmente em parentes de primeiro grau;
• exposição hormonal prolongada: menarca (primeira menstruação) precoce, menopausa tardia, não ter filhos ou ter o primeiro após os 35 anos, terapia de reposição hormonal;
• álcool e cigarro;
• obesidade;
• fatores dietéticos, como consumo de grande quantidade de gordura saturada.

Amamentação, ingestão de dieta saudável (rica em verduras e frutas) e prática de exercícios físicos têm sido apontados como possíveis fatores protetores para a doença.

SINAIS E SINTOMAS

O câncer de mama, em grande parte das vezes, particularmente em fases mais iniciais, é assintomático. Nesta fase a doença pode ser identificada através de exames de rastreamento (como mamografia por exemplo).

Quando a doença é sintomática, o paciente (mulher ou homem) pode apresentar: – nódulo na mama (normalmente endurecido podendo ser aderido aos planos profundos ou não); – aumento no tamanho dos linfonodos das axilas ou de outras regiões ( infra ou supraclaviculares) , alterações da pele (vermelhidão ou aspecto de casca de laranja),alterações no mamilo, edema na mama, dor na mama, entre outros. – sinais de doença metastática: ossos (dor óssea), fígado (dor, náuseas, distensão abdominal, icterícia), pulmão (falta de ar), ente outros.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (RASTREAMENTO)

A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível devido à variação dos fatores de risco e às características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Entretanto, a amamentação, a prática de atividade física e alimentação saudável com a manutenção do peso corporal ideal estão associadas a um menor risco de desenvolver o câncer de mama. Além disso a abstinência ao uso do àlcool também é considerado fator protetor.

No que se refere à prevenção secundária ou rastreamento do câncer de mama, ressaltamos aqui alguns dados da literatura relevantes. Uma revisão sistemática da literatura e oito estudos randomizados mostraram uma redução de 15% na mortalidade do câncer de mama em mulheres entre 39 a 48 anos que foram submetidas ao rastreamento mamográfico, com um risco relativo de morte de 0,85 e um intervalo de confiança de 0.75-0.961. Entretanto, os benefícios absolutos do rastreamento em termos de número de vidas salvas é significativamente inferior em mulheres com menos de 40 anos do que em mulheres mais velhas. Isso se dá devido à menor incidência da doença nesta idade e à menor sensibilidade da mamografia em mulheres mais jovens. Além disso, existem evidências de que mulheres mais jovens tendem a apresentar tumores de crescimento mais rápido, situação em que o rastreamento mamográfico poderia não ser tão benéfico. Um tumor de crescimento rápido por exemplo poderia ser muito pequeno para detecção em um rastreamento e progredir para um estágio mais avançado em um menor período de tempo (ou seja, no rastreamento subsequente). Um estudo randomizado no Reino Unido que incluiu 161.000 pacientes avaliou o impacto do rastreamento com mamografia em mulheres a partir de 40 anos. A mortalidade por câncer de mama no grupo rastreado foi reduzida, apesar de não ter atingido significância estatística. Estima-se que 1904 mulheres entre 39-49 anos precisam ser rastreadas para que se possa prevenir uma morte por câncer de mama após pelo menos 11 anos de controle, em comparação com 1339 mulheres acima de 50 anos e 377 mulheres acima de 60 anos. Apesar de tudo, algumas sociedades indicam que o rastreamento se inicie após os 40 anos, outras não.

Para mulheres acima de 50 anos o benefício em mortalidade é mais bem estabelecido. No Brasil, o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é a estratégia recomendada para controle do câncer de mama. As recomendações do Ministério da Saúde para detecção precoce e diagnóstico desse câncer recomenda um exame mamográfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos. Um estudo observacional comparou o rastreamento mamográfico anual ou a cada dois anos em mulheres caucasianas entre 50-69 anos e não houve diferença estatística entre a taxa de detecção tumoral ou estágio da doença quando identificada. Ressaltamos que é um estudo único e observacional.

Para mulheres com 70 anos ou mais, uma expectativa de vida menor do que em pacientes mais jovens dilui o potencial do rastreamento de trazer benefício em sobrevida. A mamografia nesta faixa etária pode detectar o câncer em fases mais precoces mas o impacto na mortalidade é incerto. Os dados de estudos

controlados e randomizados nesta população ( acima de 70 anos ) são limitados. Alguns estudos sugerem que pacientes com densidade mineral óssea aumentada nesta idade têm um risco maior de desenvolverem câncer de mama, e seriam candidatas ao rastreamento. Outros estudos apontam que as mulheres acima de 70 anos sadias e sem comorbidades podem se beneficiar mais do rastreamento que mulheres com comorbidades. Deve-se considerar a extensão do rastreamento para mulheres acima de 70 anos com expectativa de vida superior a 10 anos.

Para as mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para câncer de mama, recomenda-se o exame clínico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35 anos. São consideradas pacientes de risco elevado para câncer de mama:

• mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
• mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
• mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
• mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

O exame clínico anual das mamas a partir de 40 anos é recomendado em nosso país pelas diretrizes do Instituto Nacional do Câncer. Não existe, entretanto, evidência inequívoca que esta conduta traga impacto na mortalidade da doença, assim como o autoexame.

Em suma, as recomendações para prevenção secundária ou diagnostico precoce do câncer de mama seriam:

1. Mamografia anual ou a cada 2 anos a partir dos 50 anos aos 69 anos.
2. Discutir as vantagens e desvantagens do início do rastreamento entre 40-49 anos e a partir dos 70 anos. Salientar que o impacto na mortalidade e custo-efetividade são menos claros nestas faixas etárias. Nas idosas, levar em conta as condições clínicas da paciente, comorbidades e expectativa de vida.

TRATAMENTO

O tratamento depende do estágio em que a doença é diagnosticada, características biológicas específicas do tumor, idade e condições clínicas do paciente. Deve ser sempre individualizado, levando-se em conta as possibilidades, riscos e benefícios de cada intervenção. Pacientes com doenças no mesmo estágio podem realizar tratamentos diferentes, dependendo de características do tumor e do indivíduo.

Quando detectada em estágios iniciais, as taxas de cura são grandes. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo a cirurgia (mastologista), tratamento com medicações específicas como hormonioterapia, quimioterapia ou agentes alvo-especifícos (oncologista clinico) e radioterapia (radioterapeuta). Muitas vezes o paciente passa por mais de uma modalidade de tratamento (cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia), visando redução do risco de recidiva.

Quando a doença encontra-se em estado mais avançado (metástases), o paciente também pode passar por mais de uma modalidade de tratamento, sendo o tratamento bastante individualizado, visando controle da doença por mais tempo e melhor qualidade de vida.

Revisão :Dr Alexandre Fonseca